Publicado en la Tercera Cecilia Yáñez
Los cuadros que genera el virus Sars-CoV-2 hace pensar a los investigadores que el nuevo patógeno podría ser más que un virus respiratorio
“Como si alguien inyectara fuego directo en tus venas”. Así recuerda lo que sentía Jack McMorrow, un adolescente de 14 años que enfermó de Covid-19 y de ser un muchacho sano, pasó a estar hospitalizado con insuficiencia cardíaca, fiebre, dolor e inflamación.
Cuando a comienzos de este año se comenzó a hablar de un nuevo virus en China que estaba causando neumonías, muchos creyeron que se podría tratar de un nuevo virus influenza pero a poco andar se dieron cuenta que el Sars-CoV-2 era un virus mucho más complejo. El de Jack, es solo uno de los ejemplos que dan cuenta de un cuadro distinto al respiratorio y que es causado por el nuevo coronavirus.
Hoy con nueva información que aparece todos los días, hay consenso entre la comunidad científica de que se trata de un virus complejo y todavía desconocido.
A la tos, fiebre, dolor de cabeza y muscular, dificultades respiratorias y la neumonía bilateral que se observaba en la imágenes y que se describieron al inicio de la pandemia como síntomas propios de la enfermedad bautizada como Covid-19, pronto se sumaron otros: dedos de las extremidades rojos o morados, deterioro en la circulación sanguínea, coágulos de sangre (trombos), daño renal, derrame cerebral, encefalitis, ataques cardíacos, síntomas digestivos.
Con todos estos antecedentes, ¿sigue siendo el Sars-CoV-2 un virus respiratorio?
Según Mandeep Mehra, director médico del Brigham and Women’s Hospital Heart and Vascular Center (Boston, Estados Unidos) y uno de los autores del estudio que evidenció que la hidroxicloroquina no era un buen tratamiento, ha señalado que es probable que el nuevo coronavirus sea en realidad un virus “vasculutrópico” y que afecte directamente a las células endoteliales (células planas que recubren los vasos sanguíneos) y por esa vía las personas enfermen de neumonía pero también tengan daño en otros órganos producto de la inflamación del endotelio.
En otro estudio, en el que Mehra también participó, se describe el caso de tres pacientes (dos fallecidos y un sobreviviente) por la enfermedad y que presentaba inflamación del endotelio en el intestino delgado, pulmón, corazón, riñón e hígado
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Este informe plantea que el virus ingresa a las células utilizando como llave el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) que está mayoritariamente en los pulmones, corazón, riñones e intestino, pero también está presente en células endoteliales de vasos sanguíneos. Actualmente, se desconoce si los trastornos vasculares en Covid-19 se deben a la participación del virus directamente en las células endoteliales, pero al menos en laboratorio, se ha visto que el virus el Sars-CoV-2 puede infectar directamente los vasos sanguíneos humano, dice parte de la investigación.
Para el hematólogo de Clínica Universidad de los Andes, Ignacio Corvalán, las investigaciones que se están realizando apuntan a que el virus sería más que un virus respiratorio. “Los mecanismos fisiopatológicos que se han descrito incluyen cuadros neurológicos como Gillian Barré, cuadros trombóticos y algunos fenómenos autoinmunes que también se han descrito con otros virus. En los niños se ha descrito un cuadro más inflamatorio que respiratorio, no se ha descrito trombos, pero sí una vasculitis”.
Según este especialista, hoy no se puede definir pero se están viendo fenómenos que van más allá del ámbito respiratorio, que sería la puerta de ingreso. “Puede afectar muchos órganos y no como un mecanismo de sepsis como lo hacen otros virus o infecciones, no se trata de una falla multiorgánica como en otras infecciones”, aclara Corvalán.
Rodrigo Blamey, infectólogo de Clínica Las Condes, explica que el “etiquetado” de los virus o el decir éste es un virus respiratorio, nace a partir de ciertos tropismos o afinidad del virus con ciertos órganos. “Los coronavirus, son principalmente virus respiratorios, pero eso no significa que no puedan afectar otros órganos. La influenza, puede también afectar el cerebro con una meningitis o afectar el corazón con una miocarditis”.
En el caso del SARS-CoV-2, causa fundamentalmente neumonía, pero por las características fisiológicas y virológicas del virus, provoca una inflamación tan grande en el cuerpo cuando hace las personas hace un Covid-19 grave, aparecen otras características que son manifestaciones extrapolmunonares, fenómenos de trombosis en cualquiera parte del organismo y principalmente ocurre en los pacientes hospitalizados, dice Blamey.
Gonzalo Martínez, cardiólogo Intervencional e Investigador Núcleo Milenio en Resonancia Magnética Cardiovascular (Cardio MR), también señala que la complicación más importante de Covid-19 es la falla respiratoria, que lleva a la necesidad de algún tipo de soporte ventilatorio. “Pueden surgir otras complicaciones durante la infección, tales como las que afectan al corazón y las arterias, los riñones o el hígado, la frecuencia es difícil de determinar. Esto, porque a pesar de que contamos con mucha evidencia reciente, la mayoría de los datos provienen de estudios más bien pequeños, considerando principalmente pacientes hospitalizados (que son los más graves) y sin un claro detalle de las poblaciones afectadas”, dice
El también director de la Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular y profesor de la U. Católica, agrega que la información actual sugiere que la infección por este virus puede resultar en una serie de complicaciones cardiovasculares, como miocarditis, infartos miocárdicos, insuficiencia cardiaca descompensada y arritmias. “Del punto de vista de la experiencia clínica que hemos acumulados en estos meses, efectivamente nos encontramos frecuentemente con algún grado de compromiso cardiaco en los pacientes más severamente afectados”.
Coágulos
Para explicar por qué los pacientes afectados con las formas más graves de Covid-19 producen coágulos y trombosis, han surgido varias teorías.
El hematólogo de la Clínica U. de los Andes, menciona tres: el primero es el daño en la capa interna de los casos sanguíneos (endotelio) que se inflama y pierde la capacidad de mantener el flujo sanguíneo; el segundo, es el estado de hipercoagulabilidad y que se ha demostrado con pruebas de coagulación alterada; y en tercer término, la ectasia que es la dilatación de los vasos sanguíneos debido a la inmovilización de los pacientes que están hospitalizados y sobretodo aquellos que deben ser intubados.
A juicio de Vivian Luchsinger, viróloga e investigadora del Instituto de Ciencias Biomédicas (ICBM) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, no es claro si el daño endotelial que se ha visto es propio de virus o si es parte de una respuesta inmune exagerada.
“Probablemente, los coágulos se produzcan por una suma de factores. Sangre detenida por mucho tiempo en las venas por mucho trabajo de los kines el movimiento es mínimo en los pacientes intubados. El daño en el endotelio puede producirse por la inflamación. Se puede observar el trombo que tapa el vaso, la destrucción y la necrosis que produce el trombo porque no llega oxígeno a la zona, pero no saber por qué se produjo”, dice Luchsinger.
Martínez añade que, si bien en otras infecciones por virus y bacterias existe también compromiso y daño endotelial, “en el caso de Covid-19, se cree que puede haber una propensión mayor a lo descrito para otros virus de producir daño cardiovascular”. ¿La razón? “Esto parece deberse ya sea por el mecanismo por el cual infecta las células, esto es, utilizando un receptor (llamado ACE-2) que se encuentra ampliamente presente en células del corazón y de los vasos sanguíneos, o debido a la severa inflamación que produce la infección por coronavirus en algunos pacientes, que puede llevar a las complicaciones cardiacas.
Según comenta Martínez, biopsias de pacientes que han fallecido por esta enfermedad muestran la acumulación de trombos (coágulos dentro de las arterias) en los vasos sanguíneos del pulmón y se cree que este fenómeno puede ocurrir a nivel del corazón y en otros órganos y explicar en parte el compromiso sistémico de esta enfermedad.
“El sistema de coagulación es súper complejo y está relacionado íntimamente con la inflamación. Entonces, cualquier estado como la sepsis, hay fenómenos trombóticos. En la infección por meningococo se producen trombos y se necrosan las piernas, por ejemplo”, señala Blamey. Además, el ARN de los virus, solo por estar presente en el cuerpo de las personas, es capaz de gatillar o activar la cascada de coagulación y se activa la actividad protrombotica.
Los pacientes graves, tienen mayor de presentar complicaciones trombóticas debido a la inmovilidad y a la naturaleza misma de la enfermedad que los llevó a esa condición, sin embargo “pareciera ser que en Covid-19 el riesgo es mayor a lo esperado”, indica Martínez. “Es posible que la inflamación observada en los pacientes graves tenga algo que ver en esto. Pero no se puede descartar que efectos directos del virus tengan también un rol”.
“El sistema de coagulación es súper complejo y está relacionado íntimamente con la inflamación. Entonces, cualquier estado como la sepsis, hay fenómenos trombóticos. En la infección por meningococo se producen trombos y se necrosan las piernas, por ejemplo”, señala Blamey. Además, el ARN de los virus, solo por estar presente en el cuerpo de las personas, es capaz de gatillar o activar la cascada de coagulación y se activa la actividad protrombótica.
Otros virus
La viróloga del ICBM dice que hay varios virus respiratorios que producen distintos síntomas y cuadros clínicos. “Pasa también con la influenza, el adenovirus en los niños también produce infecciones diseminadas, el Virus Respiratorio Sincicial puede producir daño en el sistema nervioso central. En el caso del SARS-CoV-2, lo que produce está dentro del espectro de lo que puede ocurrir, no se sabía porque el virus se está conociendo”, agrega. Reconoce que los otros virus no tienen el nivel de agresividad y la misma cantidad de personas afectadas, pero advierte que no es posible hoy día decir que no sea un virus respiratorio. “Es una posibilidad, pero solo se puede confirmar con el tiempo, cuando se puede estudiar la proporción de afectados con otros cuadros del total de personas infectadas”, insiste la viróloga.
Corvalán ejemplifica con el VIH. “Este virus tiene enfermedades paralelas y cánceres asociados y eso tiene que ver con el mecanismo con el que el virus se reproduce porque utiliza la célula humana para replicarse”, indica el hematólogo.
El infectólogo de Clínica Las Condes, destaca que la mayoría de los pacientes sigue con las personas que tienen Covid-19, hacen cuadros de leves a moderados. “Entre el 15 y el 20% de las personas hacen la forma más grave y requieren hospitalización, la inmensa mayoría no requiere más que manejo ambulatorio».
¿Quiénes tienen más riesgo? A lo largo de la pandemia, estos factores de riesgo no han cambiando. Los que tienen más dificultades son los pacientes de edad avanzada, las personas diabéticas, los hipertensos, obesos y fumadores.
